不良反应报告表
患者姓名：
* 患者性别：
患者年龄：
患者体重：
原患疾病：
* *怀疑药品名称：
生产企业名称：
生产批号：
并用药品名称：
并用药品生产企业名称：
并用药品生产批号：
* 不良反应过程描述：
不良反应/事件起止时间：
报告者与患者关系：
* 报告者联系方式：
填报日期：
* 是否同意随访：
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